各種申請書等

【お知らせ】個人番号の記載が必要な申請書等について(平成28年1月1日以降)

個人番号の記載が必要な届出・申請を行う際は申請書等とあわせて、下記の書類もご用意ください。

①個人番号を確認できる書類(通知カードなど)
②申請者(代理人の場合は代理人)の身元を確認できる書類
・運転免許証、パスポートなどの公的機関が発行した顔写真付きのものであれば1種類
・顔写真付きのものが無ければ被保険者証、年金手帳などの公的機関が発行した氏名
生年月日又は住所が記載された書類を2種類 
郵送で申請する場合はコピーを添付してください。

≪給付関係様式≫

・口座変更依頼書 (PDF)
・口座変更依頼書(相続人用)(PDF)
・療養費支給申請書 (PDF)
・高額療養費支給申請書 (PDF)
・食事療養差額支給申請書 (PDF)
・高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (PDF)
・誓約書 (PDF)
・葬祭費支給申請書 (PDF)
・誓約書(葬祭費用) (PDF)
・診療報酬明細書等取り下げ依頼書(個別) (PDF) (Word)
・診療報酬明細書等取り下げ依頼書(集合)(PDF) (Excel)

≪第三者行為関係様式≫

交通事故
・大分県後期高齢者医療広域連合様式(PDF)
・損害保険関係団体との取り決めによる覚書様式(PDF)
・交通事故以外(PDF)

≪賦課・資格管理関係様式≫

・資格取得(変更・喪失)届及び再交付申請書 (PDF)
・基準収入額適用申請書(PDF)
・障害認定申請書及び資格取得(喪失)届書 (PDF)
・特定疾病認定申請書 (PDF)
・限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (PDF)
・被保険者証等送付先設定・変更届出書 (PDF)
・被扶養者届出(回答)書 (PDF)

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 はり・きゅう、あんま・マッサージに係る療養費支給申請について
≪あはき療養費に係る受領委任制度の導入について≫ 

はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ指圧師の施術に係る療養費(あはき療養費)に関する受領委任制度の導入に係るお知らせを掲載します。
はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ指圧師の施術に係る療養費について、施術所の施術者が被保険者等に代わって療養費の支給申請を行う「受領委任制度」が導入されることとなり、平成31年1月1日から取扱いが開始されます。
なお、本広域連合における同制度への参加時期は平成31年4月となります。

・周知用案内(施術所開設者様及び施術師様あて)[厚生労働省作成](PDF)
受領委任の取扱いを希望される場合は、地方厚生(支)局へ申請が必要となります。
詳しくは、下記をご参照ください。
外部リンク「はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧の施術所を開設する皆様、はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の皆様へ(重要なお知らせ)」(厚生労働省ホームページ)
外部リンク「はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費の受領委任に関する申出」(厚生労働省九州厚生局ホームページ)

療養費の改定等に係る通知や受領委任にかかる様式、療養費の取扱い(Q&A)について、詳しくは、下記をご確認ください。
外部リンク「療養費について」(厚生労働省ホームページ)
・代理受領に基づく申請について(別紙のとおり)(PDF)

以下は申請様式となります。
≪受領委任制度に伴う様式≫

 ※平成31年4月診療分以降の申請書、往療内訳表は下記指定様式となります。
・受領委任用 療養費支給申請書(はり・きゅう用) 別添1(様式第6号)(Excel)
・受領委任用 療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) 別添1(様式第6号の2)(Excel)
・受領委任用 往療内訳表 別添1(様式第7号)(Excel) (PDF)
・受領委任用 療養費支給申請総括表(Ⅰ) 別添1(様式第8号)(Word)
・受領委任用 療養費支給申請総括表(Ⅱ) 別添1(様式第9号)(Word)
・受領委任用 一部負担金明細書(様式第5号、第5号の2)(Word) (PDF)


≪はり・きゅう申請様式≫

・療養費(はり・きゅう)支給申請書(平成30年9月施術分まで)(PDF)
・療養費(はり・きゅう)支給申請書(平成30年10月施術分から平成31年3月施術分まで)(PDF)
・同意書(はり・きゅう)(PDF)
・施術報告書(はり・きゅう)(PDF) (Word)
・1年以上・月16回以上施術継続理由状態記入書(はり・きゅう)(PDF)


≪あん摩・マッサージ申請様式≫

・療養費(あん摩・マッサージ)支給申請書(平成30年9月施術分まで)(PDF)
・療養費(あん摩・マッサージ)支給申請書(平成30年10月施術分から平成31年3月施術分まで)(PDF)
・同意書(あん摩・マッサージ)(PDF)
・施術報告書(あん摩・マッサージ)(PDF) (Word)
・1年以上・月16回以上施術継続理由状態記入書(あん摩・マッサージ)(PDF)
※往療料を請求する場合は、往療内訳書(PDF)を添付してください。

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 入札参加等資格審査申請書
≪入札参加等資格審査申請書≫

平成30、31年度 大分県後期高齢者医療広域連合入札参加等資格の申請受付を下記のとおり受け付けます。
・平成30、31年度入札参加等資格の申請について(PDF)
・申請書類(Word)
・入札参加等資格審査申請書 記入例 (PDF)
・受付期間:平成30年1月10日~平成30年2月13日(受付期間は終了しました)

≪登録事項等変更届について≫

 入札参加有資格者は、資格有効期間内に申請事項(住所、商号又は名称、 組織、代表者、代理人、印鑑、支払口座等)の変更が生じた場合、直ちに 入札参加等資格登録事項変更届及び必要添付書類を提出してください。

・登録事項等変更届について(PDF)
・入札参加等資格登録事項変更届出書 (PDF) (Word)
・委任状 (PDF)
・使用印鑑届 (PDF)
・口座変更届 (PDF)

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